DISLOKASI HIP JOINT

Dislokasi hip joint lebih jarang dijumpai daripada dislokasi bahu atau siku. Mobilnya mempunyai kepala penahan – saat terjadi tabrakan, sehingga lututnya menubruk dashboard dan menggeser kaput femur keluar dari asetabulum. Pertama-tama kaputnya terletak di belakang asetabulum, kemudian segera berpindah ke dorsum illium. Biasanya juga mengalami cedera serius lainnya, terutama fraktur korpus femur, sehingga disokasi hip joint tidak terabaikan.
Penderita mungkin mengalami syok berat dan tidak dapat berdiri. Tungkainya terletak dalam posisi tinggi yang sesuai dengan paha difleksikan, dan dirotasikan ke interna. Tungkai pada sisi yang cidera lebih pendek daripada sisi yang normal. Lututnya bersandar pada paha yang berlawanan dan trokantor mayor dan pantat menonjol secara abnormal.
Dislokasi hip joint ada 3 macam, yaitu dislokasi posterior, dislokasi anterior, dan dislokasi central.

Dislokasi posterior

Dislokasi posterior hip joint biasa disebabkan oleh trauma. Ini terjadi pada axis longitudinal pada femur saat femur dala keadaan fleksi 90o dan sedikit adduksi.
Pemeriksaan pada penderita dislokasi posterior hip joint akan menunjukkan tanda yang abnormal. Paha (pada bagian yang mengalami dislokasi) diposisikan sedikit fleksi, internal rotasi dan adduksi. Ini merupakan posisi menyilang karena kaput femur terkunci pada bagian posterior asetabulum. Salah satu bagian pemeriksaan adalah memeriksa kemampuan sensorik dan motorik extremitas bawah dari bagian bawah hingga ke panggul yang mengalami dislokasi, karena kurangnya kepekaan saraf pada panggul merupakan suatu komplikasi masalah yang tidak lazim pada kasus dislokasi hip joint.
Terapi untuk mengembalikan keadaan ini ada dua cara.

1. Tempatkan penderita di lantai (telentang). Amati (dislokasi) secara cermat dan suruh seorang asisten mendorongnya ke bawah pada SIAS. Fleksikan lutut penderita dan panggulnya, dan rotasikan tungkainya pada posisi netral. Tarik tungkainya ke atas secara terus-menerus dengan lembut. Saat masih dilakukan traksi (penarikan) sesuai arah femur, rendahkan tungkainya ke lantai. Reduksi biasanya jelas dirasakan tetapi perlu didukung dengan sinar-X.
Jika metode tersebut gagal meruksikan dislokasi, suruh asisten meneruskan penekanan secara kuat pada SIAS. Dengan lutut sebagian difleksikan, tarik tungkai sesuai dengan deformitas. Fleksikan panggul perlahan hingga 90o dan rotasikan secara lembut ke internal dan eksternal untuk melepaskan kaput dari struktur-struktur yang menahannya. Kembalikan kaput pada tempatnya dengan rotasi interna dan eksterna lebih lanjut, atau rotasi eksterna dan ekstensi. Bila masih terpengaruhanestesi, periksa lutut, apakah terdapat ruptur ligamentum cruciatum posterior.

2. Segera setelah penderita dianestesi, tempatkan ia dengan wajah menghadap ke meja, sehingga paha yang cedera terkatung ke bawah dengan lututnya pada 90o dan kakinya bersandar pada lutut anda. Suruh seorang asisten memegang paha yang normal secara horizontal, agar pelvis tidak menjadi miring. Tekan terus menerus ke arah bawah pada lutut yang difleksikan hingga otot-ototnya berelaksas dan kaput femoris dapat masuk ke asetabulum. Jika perlu goyangkan lututnya.
Jika metode ini gagal, rujuk untuk dilakukan reduksi terbuka.
Uji stabilitas, saat penderita masih diberi anestesi, fleksikan panggulnya sampai 90o dan lakukan pemeriksaan apakah kaput femoris mudah keluar dari asetabulum dari arah posterior ataukah tetap pada tempatnya. Jika dapat tergelincir dengan mudah, diduga ada fraktur pada tepi posterior asetabulum.

Setelah dilakukan reduksi diperlukan perawatan lebih lanjut, dengan:
1. Jika reduksi stabil, pelaksanaan bergantung pada pergerakannya, apakah menimbulkan sakit atau tidak. Jika tidak menimbulkan rasa sakit, maka tidak diperlukan traksi, karena itu lakukan pergerakan aktif di tempat tdur dan setelah 10 hari penderita diberi tongkat ketiak dengan menahan beban berat parsial. Jika pergerakan menimbulkan nyeri, lakukan traksi ekstensi hingga nyeri hilang, lalu berdirikan dengan tongkat ketiak, dilanjutkan dengan menahan beban berat parsial sampai penuh.

2. Jika reduksi tidak stabil, sehingga kaput femur keluar dari asetabulum, maka lakukan pemeriksaan sinar-X. Jika hasilnya menunjukkan satu potongan tulang besar patah dari pinggir asetabulum, maka rujuk untuk perbaikan. Sebaliknya, lakukan traksi ekstensi dengan pen tibia. Jika reduksi dapat dikontrol, lanjutkan untuk menggunakan sekurang-kurangnya 6 minggu.


 Dislokasi anterior

Pada cedera ini pederita biasanya terjatuh dari suatu tempat tinggi dan menggeserkan kaput femur di depan asetabulum.
Pemeriksaan dislokasi anterior, kaki dibaringkan eksorotasi dan seringkali agak fleksi. Dalam posisi adduksi tapi tidak dalam posisi menyilang. Penderita tidak dapat bergerak fleksi secara aktif ketika dalam keadaan dislokasi. Kaput femur jelas berada di depan triangle femur.
Terapi dilakukan dengan membaringkan penderita di lantai, dan lakukan anestasi seperti pada penanganan dislokasi posterior. Dengan melakukan pengamatan secara cermat, suruh seorang asisten menarik pelvisnya dengan kuat sepanjang manuver pada SIAS. Pegang tungkai penderita da bengkokkan panggul dan lutut sampai 90o. Rotasikan tungkainya ke posisi netral. Hal ini akan mengubah dislokasi anterior menjadi posterior. Tarik tungkai penderita terus menerus ke atas agar dapat mengangkat kaput femur ke dalam asetabulum.
Jika panggul tidak dapat direduksi, turukan tungkainya ke lantai ketika sedang mempertahankan reduksi. Jika panggul masih tidak dapat direduksi, maka gunakan traksi sesuai dengan arah deformitas (fleksi dan adduksi). Saat mempertahankan traksi, angkat tungkainya pada posisi vertikal agar dapat membawa kaput femur pada tepi anterior asetabulum. Sekarang, dengan masih mempertahankan traksi, rotasikan tungkai ke internal dan turunkan pahanya menjadi posisi yang diekstensikan.
Jika panggul masih tidak dapat direduksikan, suruh seorang asisten terus memegang pelvis dengan kuat. Suruh asisten kedua berdiri di depannya dan menarik dengan kuat sesuai dengan arah femur. Abduksikan panggul yang normal dan letakkan tumit anda tanpa sepatu pada tempat kaput femur yang anda pikirkan. Kemudian tekan ke arah posterolateral hingga kaput masuk ke dalam socket dengan bunyi debam. Jika gagal, rujuk untuk dilakukan reduksi terbuka.
Setelah dilakukan reduksi diperlukan perawatan lebih lanjut, pertahankan penderita di tempat tidur hingga ia dapat mengontrol panggulnya kembali. Kemudian biarka ia berdiri dan menahan beban berat. Amati kaput femur terhadap nekrosis aseptik, sama seperti dislokasi posterior. Jika ia beruntung untuk menghindari keadaan ini, maka ia akan pulih kembali dengan hasil yang baik.


 Dislokasi central / obturator

Dislokasi obturator ini sangat tidak umum dijumpai. Dislokasi obturator disebabkan karena gerakan abduksi yang berlebih (hiper-abduksi) dari panggul yang normal yang disebabkan karena trokantor mayor bergerak berlawanan dengan pelvis untuk mengungkit kaput femur keluar dari asetabulum.
Pemeriksaan, panggul akan sangat terlihat dalam posisi abduksi dan tidak dapat dibawa ke posisi normal tanpa penyesuaian dari pelvis. Kelainan saraf sangat jarang terlihat pada kasus seperti ini.
Terapi pada dislokasi obturator, yang terjadi akibat sobeknya capsul inferior, adalah sangat memungkinkan untuk mengubah dislokasi ini menjadi dislokasi anterior maupun posterior, dan kemudian dapat direduksi dengan cara yang tepat. Bagaimanapun juga traksi abduksi pada tungkai dengan traksi yang berlawanan dengan pelvis sangat diperlukan. Berikan tekanan kuat, lalu letakkan pada sisi medial kaput femur dengan melakukan sedikit gerakan internal dan eksternal rotasi. Adduksikan ke posisi normal lalu selesaikan reduksi ini. Ini membuktikan sebuah cara yang efektif untuk dislokasi ini. Selama kaput femur yang mengalami dislokasi tidak bergerak ke arah yang dapat mengganggu suplay darah, penderita dapat mulai berjalan dengan tongkat ketiak tanpa beban pada tungkainya setelah beristirahat di tempat tidur selama beberapa hari. Penderita harus berjalan dengan tongkat ketiak selama 6 minggu dan melakukan pemeriksaan dengan sinar-X dengan interval 2 sampai 3 bulan untuk tahun pertama dan 6 bulan untuk tahun kedua. Kemungkinan terjadi avascular nekrosis sangat kecil karena arah dislokasi ini.

FISIOTERAPI PADA DISLOKASI SHOULDER ANTERIOR

PENDAHULUAN


1. Anatomi Fungsional Dan Biomekanik
a. Shoulder joint
Gerakan-gerakan yang terjadi digelang bahu dimungkinkan oleh sejumlah sendi yang saling berhubungan erat, misalnya sendi kostovertebral atas, sendi akromioklavikular, permukaan pergeseran skapulotorakal dan sendi glenohumeral atau sendi bahu. Gangguan gerakan dalam sendi bahu sering mempunyai konsekuensi untuk sendi-sendi yang lain di gelang bahu dan sebaliknya.
Sendi bahu dibentuk oleh kepala tulang humerus dan mangkok sendi, disebut cavitas glenoidalis. Sendi ini menghasilkan gerakan fungsional sehari-hari seperti menyisir, menggaruk kepala, mengambil dompet, dan sebagainya atas kerjasama yang harmonis dan simultan dengan seni-sendi lainnya. Cavitas glenoidalis sebagai mangkok sendi bentuknya agak cekung tempat melekatnya kepala tulang humerus dengan diameter cavitas glenoidalis yang pendek kira-kira hanya mencakup sepertiga bagian dan kepala tulang sendinya yang agak besar, keadaan ini otomatis membuat sendi tersebut tidak stabil namun paling luas gerakannya.
Beberapa karakteristik dari pada sendi bahu yaitu : perbandingan antara permukaan mangkok sendinya dengan kepala sendi tidak sebanding, kapsul sendinya relative lemah. Otot-otot pembungkus sendi relative lemah seperti otot supraspinatus, infraspinatus, teres minor, dan subscapularis, gerakan paling luas, tetapi stabilitas sendi relatif kurang stabil. Dengan melihat keadaan sendi tersebut, maka sendi bahu lebih mudah mengalami gangguan fungsi dibandingkan dengan sendi lainnya.
b. Kapsul sendi
Kapsul sendi terdiri atas dua lapisan :
1) Kapsul sinovial (lapisan bagian dalam)
Dengan karakteristik mempunyai jaringan fibrokolagen agak lunak dan tidak memiliki saraf reseptor dan pembuluh darah. Fungsinya menghasilkan cairan sinovial sendi dan sebagai transfomator makanan ke tulang rawan sendi. Bila ada gangguan pada sendi yang ringan saja, maka yang pertama kali yang mengalami gangguan fungsi adalah kapsul sinovial, tetapi karena kapsul tersebut tidak memiliki reseptor nyeri, maka kita tidak merasa nyeri apabila ada gangguan, misalnya pada artrosis sendi.
2) Kapsul fibrosa
Karakteristiknya berupa jaringan fibrous keras dan memiliki saraf reseptor dan pembuluh darah. Fungsinya memelihara posisi dan stabilitas sendi, dan memelihara regenerasi kapsul sendi.

2. Biomekanika sendi bahu
Ditinjau dari aspek gerak maka sendi bahu dapat dibagi menjadi dua, yaitu gerak secara osteokinematika dan arthrokinmeatika.
a.Gerakan osteokinematika

Gerakan fleksi
Yaitu gerakan lengan ke depan, ke arah atas mendekati kepala, bergerak pada bidang sagital dan axisnya melalui pusat caput humeri dan tegak lurus bidang sagital. Otot penggerak utamanya adalah otot deltoid anterior dan otot supraspinatus dari 0 – 90 derajat, sedangkan untuk 90 – 180 derajat di bantu oleh otot pectoralis mayor, otot coracobrachialis, dan otot bicep brachii.
Gerakan ekstensi
Yaitu gerakan lengan ke belakang yang menjauhi dari posisi anatomis, bergerak pada bidang sagital. Otot penggerak utamanya adalah latissimus dorsi dan teras mayor. Sedankan pada gerakan hiper ekstensi teres mayor tidak berfungsi lagi, hanya sampai 90 derajat dan digantikan fungsinya oleh deltoid posterior.
Gerakan abduksi
Yaitu gerakan pada bidang frontal dengan axisnya horisontal. Otot penggerak utamanya adalah otot deltoid midle dan supraspinatur. Abduksi sendi bahu meliputi tiga fase, yaitu: abduksi 0o – 90o akan diikuti gerakan eksternal rotasi. Otot-otot yang berkerja pada fase ini adalah deltoid, seratus anterior, dan trapezius ascenden desenden. Gerakan ini dihambat oleh adanya tahanan peregangan dari latisimus dorsi dan pektoralis mayor. Abduksi 120o – 180o melibatkan otot deltoid, trapezius dan erector spine. Gerakan ini dikombinasikan abduksi, fleksi dan vertebra.
Gerakan adduksi
Yaitu suatu gerakan yang merupakan kebalikan dari gerakan abduksi. Otot penggerak utamanya adalah pectoralis mayor dibantu oleh otot latisimus dorsi, teres mayor serta otot sub scapulari. Luas gerak sendinya pada bidang frontal.
Gerakan abduksi horizontal
Yaitu gerakan lengan yang mendekati tubuh dalam posisi abduksi lengan 90o dan mencapai jarak gerak sendi 45o yang dimulai posisi anatomis.
Gerakan adduksi horizontal
Yaitu gerakan lengan yang menjauhi tubuh dalam posisi abduksi lengan 90o dan mencapai jarak gerak sendi 145o yang dimulai posisi anatomis.
Gerakan eksorotasi
Yaitu gerakan sepanjang axis longitudinal yang melalui caput humeri. Gerakan ini dilakukan oleh otot infraspinatus, teres mayor dan deltoid posterior.
Gerakan endorotasi
Yaitu suatu gerakan yang merupakan kebalikan dari gerakan eksorotasi. Gerakan ini dilakukan oleh otot sub scapularis, pectoralis mayor, latisimus dorsi dan teres mayor
Gerakan sirkumduksi
Yaitu gerakan yang merupakan kombinasi dari semua gerakan di atas.
b.Gerakan arthrokinematika
Pada gerakan arthrokinmeatika meliputi dua gerakan roll dan slide. Roll adalah suatu gerakan sendi dimana perubahan jarak titik kontak pada suatu permukaan sendi sama besarnya dengan perubahan jarak titik kontak permukaan sendi lawannya. Sedangkan slide adalah suatu gerakan sendi dimana hanya ada satu titik yang selalu kontak dengan titik-titik yang selalu berubah pada permukaan sendi lawannya.
Pada sendi bahu meliputi :
1) Pada gerakan endorotasi caput humeris roll searah dengan gerakan endorotasi dan slidenya ke posterior.
2) Pada gerakan abduksi caput humeris roll searah dengan gerakan abduksi dan slidenya ke caudal.
3) Pada gerakan eksorotasi caput humeris roll searah gerak eksorotasi dan slide ventral agak medial

PATOLOGI
Sendi Bahu merupakan salah satu sendi besar yang paling sering berdislokasi.Ini disebabkan karena banyaknya rentang gerakan sendi bahu,mangkuk sendi glenoid yang dangkal serta adanya longgarnya ligament.
I.Pengertian
Dislokasi adalah keluarnya (bercerainya) kepala sendi dari mangkoknya. Bila hanya sebagian yang bergeser disebut subluksasi dan bila seluruhnya disebut dislokasi.

II.Dislokasi diklasifikasikan sebagai berikut :
a). Co ngenital
Congenital dislocation berhubungan dengan congenital deformities
b). Tra umatic
Traumatic dislocation, biasanya disertai benturan keras. Berdasarkan
tipe kliniknya dibagi :
1. Dislokasi akut
Umumnya terjadi pada shoulder, elbow, dan hip. Disertai nyeri akut
dan pembengkakan di sekitar sendi.
2.Dislokasi kronik
3.Dislokasi berulang
Jika suatu trauma dislokasi pada sendi diikuti oleh frekuensi dislokasi yang berlanjut dengan trauma yang minimal, maka disebut dislokasi berulang. Umumnya terjadi pada shoulder joint dan patello femoral joint.

III.Etiologi:
Dislokasi disebabkan oleh :
1.Cedera olah raga

Olah raga yang biasanya menyebabkan dislokasi adalah sepak bola dan
hoki, serta olah raga yang beresiko jatuh misalnya : terperosok akibat
bermain ski, senam, volley. Pemain basket dan pemain sepak bola
paling sering mengalami dislokasi pada tangan dan jari-jari karena
secara tidak sengaja menangkap bola dari pemain lain.
2.Trauma yang tidak berhubungan dengan olah raga
Benturan keras pada sendi saat kecelakaan motor biasanya
menyebabkan dislokasi
3.Terjatuh
Terjatuh dari tangga atau terjatuh saat berdansa diatas lantai yang licin

4. Patologis : terjadinya ‘tear’ligament dan kapsul articuler yang merupakan
kompenen vital penghubung tulang

IV.Gambaran klinik
Nyeri terasa hebat .Pasien menyokong lengan itu dengan tangan sebelahnya dan segan menerima pemeriksaan apa saja .Garis gambar lateral bahu dapat rata dan ,kalau pasien tak terlalu berotot suatu tonjolan dapat diraba tepat di bawah klavikula.

V.Patofisiologi

Dislokasi biasanya disebabkan oleh jatuh pada tangan .Humerus terdorong kedepan ,merobek kapsul atau menyebabkan tepi glenoid teravulsi.Kadang-kadang bagian posterolateral kaput hancur.Mesti jarang prosesus akromium dapat mengungkit kaput ke bawah dan menimbulkan luksasio erekta [dengan tangan mengarah ;lengan ini hampir selalu jatuh membawa kaput ke posisi da bawah karakoid]

VI.Pemeriksaan X-Rays
Sinar –X pada bagian anteroposterior akan memperlihatkan bayangan yang tumpah-tindih antara kaput humerus dan fossa Glenoid,Kaput biasanya terletak di bawah dan medial terhadap terhadap mangkuk sendi.

VII.Komplikasi:
Dini
Cedera saraf : saraf aksila dapat cedera ; pasien tidak dapat mengkerutkan otot
deltoid dan mungkin terdapat daerah kecil yang mati rasa pada otot tesebut

Cedera pembuluh darah : Arteri aksilla dapat rusak

Fraktur disloksi
Komplikasi lanjut
-Kekakuan sendi bahu:Immobilisasi yang lama dapat mengakibatkan kekakuan sendi bahu ,terutama pada pasien yang berumur 40 tahun.Terjadinya kehilangan rotasi lateral ,yang secara otomatis membatasi Abduksi
-dislokasi yang berulang:terjadi kalau labrum glenoid robek atau kapsul terlepas dari bagian depan leher glenoid
- kelemahan otot

VIII.Terapi medika mentosa dan Reposisi
Reposisi
-MUA [ Manipulasi Under General Anastesi
-Hangin Arm Teknik
-Hipocratic Methode
-Kocher
-Eksternal Rotasi Metode :traksi pada humerus distal kemudian ekternal rotasi
formarm secara pelan-pelan.hentikan jika terjadinya nyeri

Analgetik opioid diberikan untuk mengurangi nyeri dengan aktualitas tinggi.Suntikan intrarticular dan anastetik regional teknik telah dilaporkan sukses membantu dalam mereduksi dislokasi shoulder.Prosedural sedasi dan analgesi umumnya digunakan untuk memperoleh control nyeri yang adekuat dan relaksan otot untuk reduksi.Prosedural sedasi dan analgesi {PSA}yang digunakan Morphine dan midazolam memperlamlambat perawatan di department emergensi serta bebas komplikasi.[emedicene]Etomidate, fentanyl/midazolam, ketamine, atau propofol umumnya digunakan untuk PSA
IX. Program Rehabilitasi
Program Rehabilitasi secara umum terbagi menjadi Nonoperatif Manajemen dan Operatif manajemen.
a.Non operatif Rehabilatation
Penanganan rehabilitasi non operatif bertujuan untuk mengoptimalkan stabilisasi
sendi bahu,sebab komplikasi dislokasi berulang banyak terjadi.Menghindari
maneuver yang bersifat provokativ dan penguatan otot secara hati-hati merupakan
komponen penting dalam program rehabilitasi.
Minggu 0-2.Hindari provokatif posisi, termasuk eksternal rotasi,Abduksi,dan
Distrak.Immobilisasi tergantung umur
- kurang dari 20 tahun 3-4 minggu
- 20-30 tahun 2-3 minggu
- Lebih dari 30- 10 hari sampai 2 minggu.
- Lebih dari 40 tahun 3-5 hari
Program dilanjutkan secara bertahap untuk pemulihan fungsi sesuai prosedu rehabilitasi yang telah ditetapkan.
b. Operatif Treatment
Tujuan utama rehabilitasi adalah
- Menjaga integritas stabilitasi bedah kore
- Memulihkan ROM fungsional secara full
- Meningkatkan stabilitas Dynamik
- Kembali aktivitas yang tak dibatasi dan olahraga.

Assessment FT
Anamnesis umum diarahkan untuk menggali informasi yang berhubungan identitas dan pekerjaan klien serta hobby pasien dan khusus untuk menggali penyebab dan mekanisme cedera serta keluhan subjektif klien pada saat pemeriksaan.

Inspeksi dilakukan mulai Os masuk ruangan terapi dan diamati dari ventral.lateral,posterior,
Hasil:akan nampak ada rata [flattening ] pada area sekitar otot deltoid jika pada shoulder yang belum direposisi.,cek pembengkakan pada Wrist dan bahu,cek otot bahu/atropi
Pemeriksaan fungsi dasar
Aktif : mengetahui kekuatan otot gerak aktif pada semua bidang gerak shoulder
Pasif : mengetahui ROM pada gerak pasif dan end feel
TIMT. Untuk mengetahui kontraksi isometric yang akan menggambarkan ada tidaknya gangguan otot

Pemerikasaan Khusus:
a. Apprehension test untuk mengetahui adanya dislokasi anterior shoulder:Pemeriksa mengabduksikan disertai gerakan rotasi external shoulder secara perlahan.Pada test yang positif ditandai dengan alarm atau mimik muka yang enggan melakukan gerakan lebih lanjut.Test ini harus dilakukan secara pelan untuk menghindari dislokasi yang berulang.
b. Test ROM untuk mengetahui lingkup gerak sendi bahu
c. Muscle power test terutama kelompok otot rotator cuff
d. Test sensasi untuk mengungkap adanya komplikasi neurology
e. Tes circumferentia
f. JPM: jika memungkinkan
g. Scala nyeri dengan VAS
Diagnosa Fisioterapi: Gangguan fungsional Bahu akibat post Dislokasi Anterior bahu
Pemerikasaan tambahan spesifik
X-rays
DIAGNOSA FISIOTERAPI

“ Gangguan Aktifitas Fungsional Akibat post dislokasi shoulder anterior
PROBLEMATIK FISIOTERAPI
a. Nyeri gerak
b. Keterbatasan ROM
c. Kelemahan otot
d. Gangguan ADL
e. Advance Aktivitas/Atlet

TUJUAN FISIOTERAPI
- Jangka pendek
a. Mengurangi Nyeri gerak
b. Meningkatkan ROM
c. Meningkatkan kekuatan otot
d. Meningkatkan fungsi ADL
e. Memperbaiki power,endurance dan persiapan aktivitas normal

- Jangka panjang
Meningkatkan aktifitas fisik dan kemampuan fungsional pasien.

PELAKSANAAN FISIOTERAPI
No Problematik FT Modalitas Terpilih Tujuan Dosis
1 Nyeri gerak
Interference Mengurangi nyeri 3x seminggu, contra planar, 15 mnt
1: 30 mA
2 Metabolisme,elastisitas HFC Meningkatkan elastisitas jaringan 5- 10 x lebih baik T: 10 MENIT
I: Submitis
3XSeminggu
2 Keterbatasan ROM
Exercise therapy Meningkatkan ROM 1x setiap hari, tahanan sedang, AAROMEX, PROMEX, 9 X REPETISI
3 Kelemahan otot
Strengthening therapy Isometrik exc

{ Safety } 1 x setiap hari, toleransi pasien, kontak langsung, 9 X REPETISI
4 Gangguan ADL
Latihan ADL Meningkatkan fungsi ADL 1 x setiap hari, toleransi pasien, kontak langsung, 10 mnt
5 Power dan Endurance koordinasi gerak Advance exc, PNF,Plyometric Arm exercise 3x seminggu
1-3 set
20-30 x repetisi<