Penatalaksanaan Fisioterapi Pada
Dekubitus Ulces
PENANGANAN FISIOTERAPI PADA KONDISI
DEKUBITUS ULCES PASIEN POST STROKE
Kita kehilangan sekitar satu gram sel kulit
setiap harinya karena gesekan kulit pada
baju dan aktivitas higiene yang dilakukan
setiap hari seperti mandi.
Dekubitus dapat terjadi pada setiap tahap
umur, tetapi hal ini merupakan masalah
yang khusus pada penderita stroke dan
lansia, karena masalah imobilitas.
Seseorang yang tidak im-mobil yang dan
tidak hanya berbaring ditempat tidur
sampai berminggu-minggu tanpa terjadi
dekubitus karena dapat berganti posisi
beberapa kali dalam sejam. Penggantian
posisi ini, biarpun hanya bergeser, sudah
cukup untuk mengganti bagian tubuh yang
kontak dengan alas tempat tidur.
Sedangkan im-mobilitas hampir
menyebabkan dekubitus bila berlangsung
lama. Terjadinya ulkus disebabkan
gangguan aliran darah setempat dan juga
keadaan umum dari penderita.
Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit
sampai jaringan dibawah kulit, bahkan
menembus otot sampai mengenai tulang
akibat adanya penekanan pada suatu area
secara terus menerus sehingga
mengakibatkan gangguan sirkulasi darah
setempat.
Walaupun semua bagian tubuh mengalami
dekubitus, bagian bawah dari tubuhlah
yang terutama beresiko tinggi dan
membutuhkan perhatian khsus.
Area yang biasa terjadi dekubitus adalah
tempat diatas tonjolan tulang dan tidak
dilindungi oleh cukup dengan lemak sub
kutan, misalnya daerah sakrum, daerah
trokanter mayor dan spina ischiadica
superior anterior, daerah tumit dan siku.
Dekubitus merupakan suatu hal yang
serius, dengan angka morbiditas dan
mortalitas yang tinggi pada penderita
lanjut usia. Dinegara-negara maju,
prosentase terjadinya dekubitus mencapai
sekitar 11% dan terjadi dalam dua minggu
pertama dalam perawatan.
Pasien stroke dan usia lanjut mempunyai
potensi besar untuk terjadi dekubitus
karena perubahan kulit berkaitan dengan
immobilitas tersebut, antara lain:
•
Berkurangnya jaringan lemak subkutan
• Berkurangnya jaringan kolagen dan
elastin
•
Menurunnya efesiensi kolateral kapiler
pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis
dan rapuh.
TIPE ULKUS DEKUBITUS
Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk
penyembuhan dari suatu ulkus dekubitus
dan perbedaan temperatur dari ulkus
dengan kulit sekitarnya, dekubitus dapat
dibagi menjadi tiga;
1. Tipe normal
Mempunyai beda temperatur sampai
dibawah lebih kurang 2,5oC dibandingkan
kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam
perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini
terjadi karena iskemia jaringan setempat
akibat tekanan, tetapi aliran darah dan
pembuluh-pembuluh darah sebenarnya
baik.
2. Tipe arterioskelerosis
Mempunyai beda temperatur kurang dari
1oC antara daerah ulkus dengan kulit
sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan
gangguan aliran darah akibat penyakit
pada pembuluh darah (arterisklerotik) ikut
perperan untuk terjadinya dekubitus
disamping faktor tekanan. Dengan
perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh
dalam 16 minggu.
3. Tipe terminal
Terjadi pada penderita yang akan
meninggal dunia dan tidak akan sembuh.
PATOFISIOLOGI TERJADINYA DEKUBITUS
Tekanan daerah pada kapiler berkisar
antara 16 mmHg-33 mmHg. Kulit akan tetap
utuh karena sirkulasi darah terjaga, bila
tekanan padanya masih berkisar pada
batas-batas tersebut. Tetapi sebagai contoh
bila seorang penderita immobil/terpancang
pada tempat tidurnya secara pasif dan
berbaring diatas kasur busa maka tekanan
daerah sakrum akan mencapai 60-70
mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45
mmHg.
Tekanan akan menimbulkan daerah
iskemik dan bila berlanjut terjadi nokrosis
jaringan kulit. Percobaan pada binatang
didapatkan bahwa sumbatan total pada
kapiler masih bersifat reversibel bila kurang
dari 2 jam. Seorang yang terpaksa
berbaring berminggu-minggu tidak akan
mengalami dakubitus selama dapat
mengganti posisi beberapa kali
perjammnya.
Selain faktor tekanan, ada beberapa faktor
mekanik tambahan yang dapat
memudahkan terjadinya dekubitus;
•
Faktor teregangnya kulit misalnya
gerakan meluncur ke bawah pada
penderita dengan posisi dengan setengah
berbaring
•
Faktor terlipatnya kulit akiab gesekan
badan yang sangat kurus dengan alas
tempat tidur, sehingga seakan-akan kulit
“
tertinggal” dari area tubuh lainnya.
Faktor teragannya kulit akibat daya luncur
antara tubuh dengan alas tempatnya
berbaring akan menyebabkan terjadinya
iskemia jaringan setempat.
Keadaan ini terjadi bila penderita immobil,
tidak dibaringkan terlentang mendatar,
tetapi pada posisi setengah duduk. Ada
kecenderungan dari tubuh untuk meluncur
kebawah, apalagi keadaannya basah.
Sering kali hal ini dicegah dengan
memberikan penhalang, misalnya bantal
kecil/balok kayu pada kedua telapak kaki.
Upaya ini hanya akian mencegah
pergerakan dari kulit, yang sekarang
terfiksasi dari alas, tetapi rangka tulang
tetap cederung maju kedepan. Akibatnya
terjadi garis-garis penekanan/peregangan
pada jaringan subkutan yang sekan-akan
tergunting pada tempat-tempat tertentu,
dan akan terjadi penutupan arteriole dan
arteri-arteri kecil akibat terlalu teregang-katanya tidak dapat
dimengerti atau tidak dipahami (afasia).
Bicara tidak lancar, hanya sepatah-sepatah
kata yang terucap
• Sulit memikirkan atau mengucapkan
kata-kata yang tepat
•
Tidak memahami pembicaraan orang lain
• Tidak mampu membaca dan menulis, dan
tidak memahami tulisan
•
Tidak dapat berhitung, kepandaian
menurun
•
Tidak mampu mengenali bagian dari
tubuh
•
Hilangnya kendalian terhadap kandung
kemih, kencing yang tidak disadari
•
Berjalan menjadi sulit, langkahnya kecil-
kecil
•
Menjadi pelupa ( dimensia)
• Vertigo ( pusing, puyeng ), atau perasan
berputar yang menetap saat tidak
beraktifitas
•
Awal terjadinya penyakit (Onset) cepat,
mendadak dan biasanya terjadi pada saat
beristirahat atau bangun tidur
•
Hilangnya penglihatan, berupa
penglihatan terganggu, sebagian lapang
pandangan tidak terlihat, gangguan
pandangan tanpa rasa nyeri, penglihatan
gelap atau ganda sesaat
•
Kelopak mata sulit dibuka atau dalam
keadaan terjatuh
•
Pendengaran hilang atau gangguan
pendengaran, berupa tuli satu telinga atau
pendengaran berkurang
•
Menjadi lebih sensitif: menjadi mudah
menangis atau tertawa
•
Kebanyakan tidur atau selalu ingin tidur
• Kehilangan keseimbangan, gerakan
tubuh tidak terkoordinasi dengan baik,
sempoyongan, atau terjatuh
•
Gangguan kesadaran, pingsan sampai
tidak sadarkan diri
Jadi perlu diperhatikan titik potensial untuk
terjadinya dekubitus pada pasien post
stroke
PENGELOLAAN DEKUBITUS
Pengelolaan dekubitus diawali dengan
kewaspadaan untuk mencegah terjadinya
dekubitus dengan mengenal penderita
risiko tinggi terjadinya dekubitus, misalnya
pada penderita yang immobil dan konfusio.
Usaha untuk meremalkan terjadinya
dekubitus ini antara lain dengan memakai
sistem skor Norton. Skor dibawah 14
menunjukkan adanya risiko tinggi untuk
terjadinya dekubitus. Dengan evaluasi skor
ini dapat dilihat perkembangan penderita
Tindakan berikutnya adalan menjaga
kebersihan penderita khususnya kulit,
dengan memandikan setiap hari. Sesudah
keringkan dengan baik lalu digosok
dengan lotion, terutama dibagian kulit yang
ada pada tonjolan-tonjolan tulang.
Sebaiknya diberikan massase untuk
melancarkan sirkulasi darah, semua
ekskreta/sekreta harus dibersihkan dengan
hati-hati agari tidak menyebabkan lecet
pada kulit penderita.
Tindakan selanjutnya yang berguna baik
untuk pencegahan maupun setelah
terjadinya dekubitus adalah:
1. Meningkatkan status kesehatan
penderita;
umum; memperbaiki dan menjaga keadaan
umum penderita, misalnya anemia diatasi,
hipoalbuminemia dikoreksi, nutirisi dan
hidarasi yang cukup, vitamin (vitamin C)
dan mineral (Zn) ditambahkan.
khusus; coba mengatasi/mengoabati
penyakit-penyakit yang ada pada penderita,
misalnya DM.
2. Mengurangi/memeratakan faktor
tekanan yang mengganggu aliran darah;
a. Alih posisi/alih baring/tidur selang seling,
paling lama tiap dua jam. Keberatan pada
cara ini adalah ketergantungan pada
tenaga perawat yang kadang-kadang
sudah sangat kurang, dan kadang-kadang
mengganggu istirahat penderita bahkan
menyakitkan.
b. Kasur khusus untuk lebih memambagi
rata tekan yang terjadi pada tubuh
penderita, misalnya; kasur dengan
gelembung tekan udara yang naik turun,
kasur air yang temperatur airnya dapat
diatur. (keberatan alat canggih ini adalah
harganya mahal, perawatannya sendir
harus baik dan dapat ruasak)
c. Regangan kulit dan lipatan kulit yang
menyebabkan sirkulasi darah setempat
terganggu, dapat dikurangi antara lain;
• Menjaga posisi penderita, apakah
ditidurkan rata pada tempat tidurnya, atau
sudah memungkinakan untuk duduk
dikursi.
•
Bantuan balok penyangga kedua kaki,
bantal-bantal kecil utuk menahan tubuh
penderita,
“kue donat” untuk tumit,
• Diluar negeri sering digunakan kulit
domba dengan bulu yang lembut dan tebal
sebagai alas tubuh penderita.
d. Pemberian electrical stimulation
woundEL®-therapy atau electrical
stimulation pada kasus ulcer adalah
kombinasi yang efektif, dimana digunakan
impuls LF DC dan dapat diaplikasikan baik
pada pengobatan kasus akut, subakut dan
luka kronis.
woundEL®-therapy terdiri dari alat terapi
stimulasi dengan electrode yang dibalut
dan electrode yang dicelupkan. Elektrode
yang kontak dengan luka adalah electrode
yang dibalut dengan balutan steril lapisan
medical grade hydrogel yang tidak hanya
melembabkan luka tetapi juga
mengabsorbsi cairan luka yang berlebihan
Bagitu tampak kulit yang hiperemis pada
tubuh penderita, khsusnya pada tempat-
tempat yang sering terjadi dekubitus,
semua usaha-usahan diatas dilakukan
dengan lebih cermat untuk memperbaiki
iskemia yang terjadi, sebab sekali terjadi
kerusakan jaringa upaya penyembuhan
akan lebih rumit.
Bila sudah terjadi dekubitus, tentukan
stadium dan tindakan medik menyesuaikan
apa yang dihadapi:
1. Dekubitus derajat I
Dengan reaksi peradangan masih terbatas
pada epidermis;
kulit yang kemerahan dibersihkan hati-hati
dengan air hangat dan sabun, diberi lotion,
kemudian dimassase 2-3 kali/hari.
2. Dekubitus derajat II
Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal;
Perawatan luka harus memperhatikan sampai robek. Tenaga
menggunting ini disebut Shering Forces.
Sebagai tambahan dari shering forces ini,
pergerakan dari tubuh diatas alas
tempatnya berbaring, dengan fiksasi kulit
pada permukaan alas akan menyebabkan
terjadinya lipatan-lipatan kulit (skin
folding). Terutama terjadi pada penderita
yang kurus dengan kulit yang kendur.
Lipatan-lipatan kulit yang terjadi ini dapat
menarik/mengacaukan (distorsi) dan
menutup pembuluh-pembuluh darah.
Sebagai tambahan dari efek iskemia
langsung dari faktor-faktor diatas, masih
harus diperhatikan terjadinya kerusakan
edotil, penumpukan trombosit dan edema.
Semua inidapat menyebabkan nekrosis
jarigan akibat lebih terganggunya aliran
darah kapiler. Kerusakan endotil juga
menyebabkn pembuluh darah mudah
rusak bila terkena trauma.
Faktor tubuh sendiri (faktor intrinsik) juga
berperan untuk terjadinya dekubitus
antara lain;
FAKTOR INTRINSIK
•
Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit
menjadi lebih lambat sehingga kulit akan
tipis (tortora & anagnostakos, 1990)
•
Penyakit-penyakit neurologik, penyakit-
penyakit yang merusak pembuluh darah,
seperti stroke sehingga juga
mempermudah dan memperjelek
dekubitus
•
Kandungan kolagen pada kulit yang
berubah menyebabkan elastisitas kulit
berkurang sehingga rentan mengalami
deformasi dan kerusakan.
•
Kemampuan sistem kardiovaskuler yang
menurun dan sistem arteriovenosus yang
kurang kompeten menyebabkan
penurunan perfusi kulit secara progresif.
•
Sejumlah penyakit yang menimbulkan
seperti DM yang menunjukkan insufisiensi
kardiovaskuler perifer dan penurunan
fungsi kardiovaskuler seperti pada sistem
pernapasan menyebabkan tingkat
oksigenisasi darah pada kulit menurun.
•
Status gizi, underweight atau
kebalikannya overweight
•
Anemia
• Hipoalbuminemia yang mempermudah
terjadinya dekubitus dan memperjelek
penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila
ada dekubitus akam menyebabkan kadar
albumin darah menurun
•
Keadaan hidrasi/cairan tubuh perlu
dinilai dengan cermat.
FAKTOR EKSTRINSIK
•
Kebersihan tempat tidur,
• alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau
peralatan medik yang menyebabkan
penderita terfiksasi pada suatu sikap
tertentu juga memudahkan terjadinya
dekubitus.
•
Duduk yang buruk
• Posisi yang tidak tepat
• Perubahan posisi yang kurang
PENAMPILAN KLINIS DARI DEKUBITUS
Karakteristik penampilan klinis dari
dekubitus dapat dibagi sebagai berikut;
Derajat I Reaksi peradangan masih terbatas
pada epidermis, tampak sebagai daerah
kemerahan/eritema indurasi atau lecet.
Derajat II Reaksi yang lebih dalam lagi
sampai mencapai seluruh dermis hingga
lapisan lemah subkutan, tampak sebagai
ulkus yang dangkal, degan tepi yang jelas
dan perubahan warna pigmen kulit.
Derajat III Ulkus menjadi lebih dalam,
meliputi jaringan lemak subkutan dan
menggaung, berbatasan dengan fascia dari
otot-otot. Sudah mulai didapat infeksi
dengan jaringan nekrotik yang berbau.
Derajat IV Perluasan ulkus menembus otot,
hingga tampak tulang di dasar ulkus yang
dapat mengakibatkan infeksi pada tulang
atau sendi.
Mengingat patofisiologi terjadinya
dekubitus adalah penekanan pada daerah-
daerah tonjolan tulang, harusla diingat
bahwa kerusakan jaringan dibawah
tempat yang mengalami dekubitus adalah
lelih luas dari ulkusnya.
Jika tidak ditangani dengan baik, maka
dekubitus dapat meningkat dari iritasi yang
kecil tanpa disertai dengan robeknya kulit
sampai tahap yang dapat mengancam jiwa
pasien, baik oleh luasnya kerusakan kulit
maupun infeksi.
Stroke merupakan penyakit gangguan
fungsional otak berupa kelumpuhan saraf/
deficit neurologik akibat gangguan aliran
darah pada salah satu bagian otak. Secara
sederhana stroke didefinisi sebagai
penyakit otak akibat terhentinya suplai
darah ke otak karena sumbatan atau
perdarahan, dengan gejala lemas / lumpuh
sesaat atau gejala berat sampai hilangnya
kesadaran, dan kematian. Stroke bisa
berupa iskemik maupun perdarahan
(hemoragik).
Pada stroke iskemik, aliran darah ke otak
terhenti karena aterosklerotik atau bekuan
darah yang telah menyumbat suatu
pembuluh darah, melaui proses
aterosklerosis. Pada stroke pendarahan
(hemoragik), pembuluh darah pecah
sehingga aliran darah menjadi tidak
normal, dan darah yang keluar merembes
masuk ke dalam suatu daerah di otak dan
merusaknya.
Secara detil gejala dan tanda stroke adalah:
•
Adanya serangan defisit neurologis fokal,
berupa Kelemahan atau kelumpuhan
lengan atau tungkai atau salah satu sisi
tubuh
•
Hilangnya rasa atau adanya sensasi
abnormal pada lengan atau tungkai atau
salah satu sisi tubuh. Baal atau mati rasa
sebelah badan, terasa kesemutan, terasa
seperti terkena cabai, rasa terbakar
•
Mulut, lidah mencong bila diluruskan
• Gangguan menelan : sulit menelan,
minum suka keselek
•
Bicara tidak jelas (rero), sulit berbahasa,
kata yang diucapkan tidak sesuai keinginan
atau gangguan bicara berupa pelo, sengau,
ngaco, dan kata